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附件3
潍坊市2022年度建筑施工企业安全生产管理
人员考试考生健康管理信息采集表
考生姓名 | 考点名称 | ||||||||
联系方式 | 身份证号
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情形 | 健康排查(流行病学史筛查) | ||||||||
考前21天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史 | 考前28天内是否有境外旅居史 | 居住社区21天内是否发生疫情 | 属于下面哪种情形
| 是否解除医学隔离观察
| 是否核酸检测为阳性 | ||||
□是 □否
| □是 □否
| □是 £否 | □确诊病例 □无症状感染者 □密切接触者 □以上都不是 | □是 □否 □不属于 | □是 □否
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健康检测(自考前14天起) | |||||||||
监测日期(考生自填) | 健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码 | 早体温 | 晚体温 | 是否有以下症状 ①发热②乏力、味觉和嗅觉减退③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有 | 如出现以上所列症状,是否排除疑似传染病 ①是②否 | ||||
例:2022.7.29 | |||||||||
2022.7.30 | |||||||||
2022.7.31 | |||||||||
2022.8.1 | |||||||||
2022.8.2 | |||||||||
2022.8.3 | |||||||||
2022.8.4 | |||||||||
2022.8.5 | |||||||||
2022.8.6 | |||||||||
2022.8.7 | |||||||||
2022.8.8 | |||||||||
2022.8.9 | |||||||||
2022.8.10 | |||||||||
2022.8.11 | |||||||||
考试当天 | |||||||||
考生承诺 | 以上信息属实,如有虚报、瞒报,愿承担相应的法律责任和后果。 考生签名: 日 期: 年 月 日 | ||||||||
注:此表由考生考试时提交给监考人员。
考试日历